Factores de mal pronóstico en la evolución del paciente con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (página 2)
Corresponde a Hipócrates el mérito
de haber sido el primer médico que trató de una
forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos
que atendía. Una de las partes más importantes de
la Colección Hipocrática habla
extensamente sobre este tema 3,4, concediéndole
gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me
parece que lo mejor que puede hacer el médico es
preocuparse de la capacidad de prever", añadiendo que: "El
médico puede predecir la evolución de una enfermedad mediante la
observación de un número suficiente
de casos"3,4.
El pronóstico es la previsión del
surgimiento, el carácter del desarrollo y
el término de la enfermedad, basada en el
conocimiento de las regularidades del curso de los procesos
patológicos. El pronóstico se refiere a los
resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera
que ocurran. Es una preocupación inherente a la
clínica. En la práctica médica es constante
el ejercicio de la predicción del curso futuro de una
enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta
previsión puede ser importante para la decisión de
tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad,
así como promover determinadas conductas en las personas
que atendemos5,6.
Establecer el pronóstico de los pacientes que
atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la
práctica médica, y el que más interesa a
ellos y a sus familiares.
El médico para establecer el
pronóstico debe tener un profundo conocimiento
del problema de salud del paciente,
así como los factores que pueden influir en la
evolución del caso3.
Los modelos
pronósticos de mortalidad hospitalaria en
el paciente crítico sirven como herramientas
de trabajo para
establecer predicciones de forma dinámica a lo largo de la evolución
clínica, cooperando así en la toma de
decisiones médicas7.
En múltiples ocasiones, no contamos con
todos los medios mas que
los datos
clínicos y los mas elementales estudios complementarios y
con estos debemos hacer una evaluación
del pronostico del paciente al que se esta asistiendo
Es por esto que hemos decidido realizar un estudio sobre
los factores de mal pronósticos en la evolución del
paciente con diagnóstico de Insuficiencia cardiaca como
un primer paso para la formulación de una escala pronostica
evaluativa que complemente la visión y la toma decisiones
del medico actuante.
Las causas que pueden llevar a una insuficiencia
cardiaca son múltiples. Las podemos agrupar según
las estructuras
comprometidas1, 2.
Enfermedades
miocárdicas: cardiopatía coronaria, hipertensión,
miocardiopatías.
Enfermedad valvular y
endocárdica: por ejemplo, valvulopatía mitral o
aórtica, fibroelastosis.
Enfermedades del pericardio:
pericarditis constrictiva.
Arritmias y enfermedades del
sistema
excitoconductor: como bradicardia o taquicardia
sostenida.
ELEMENTOS
FISIOPATOLÓGICOS DESTACABLES
Dos elementos fundamentales se destacan entre las
características patológicas de este
síndrome:
Primero, la disminución del gasto
cardíaco, que da lugar a una serie de cambios
hemodinámicos y neurohumorales, los que explican, en gran
medida, los síntomas presentes 1,8,9
aumento de la frecuencia
cardíaca, que llega a ser desproporcionada y condiciona
alteración del llenado ventricular e isquemia;
redistribución de los
débitos regionales, sacrificando la perfusión de
órganos y sistemas,
particularmente el renal, y dando origen a retención
hidrosalina.
cambios en la circulación
pulmonar, por la presión
retrógrada transmitida desde el VI en falla y el aumento
del volumen
circulante. Esto lleva a una hipertensión pulmonar que, en
muchos casos, induce daño en
la vasculatura con aumento excesivo de la presión de la
arteria pulmonar y posterior falla del ventrículo derecho
(VD);
perfusión insuficiente de la
musculatura estriada, llevando a una pérdida del
acondicionamiento y atrofia muscular.
Segundo, la naturaleza
progresiva de la enfermedad. La explicación más
aceptada hoy en día es que, precisamente, los
fenómenos neurohumorales10,11 desencadenados,
que inicialmente tienden a compensar la caída del gasto,
terminan por dañar más al propio órgano,
dando un sello de irreversibilidad. El sistema
adrenérgico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(RAA), la endotelina, la vasopresina, diversos factores de
crecimiento celular, etc., son causas de una serie de efectos en
cascada sobre el ventrículo. Se origina un círculo
vicioso que lleva a una insuficiencia
cardíaca cada vez mayor y favorece la
remodelación del ventrículo y un fenómeno de
apoptosis.
La activación del sistema RAA tiene efectos muy
complejos, posiblemente no todos conocidos. Se sabe que los
sistemas RAA tisulares tienen una función
mucho antes que el sistémico y participan en los
fenómenos de remodelación vascular y
miocárdica. Los más conocidos son: la angiotensina
que es un poderoso vasoconstrictor, la aldosterona y su efecto
retenedor de sodio, la disminución de la perfusión
renal, el incremento del tono simpático, la
inhibición de la síntesis
de bradiquininas, que son vasodilatadoras. Todo esto tiene
efectos nocivos en el síndrome 1,
8,9.
Las interleukinas, citokinas, factor de necrosis tumoral
y otros se encuentran elevados en la insuficiencia cardiaca. Hay
disminución de la hormona de crecimiento,
inhibición del péptido auricular
natriurético, etc. 1, 3, 10,12.
En suma, una serie de ejes neurohumorales, endocrinos y
mediadores celulares actúan entre sí en el complejo
síndrome de la IC.
Este síndrome clínico Puede deberse
a disfunción sistólica o diastólica y se
asocia, como ya vimos a cambios neurohormonales1,
11,12. Se ha estimado su prevalencia en 1,5% a 2% de
la población general, cifra que aumenta
progresivamente a partir de los 65 años,
estimándose entre el 6% y 10% en este grupo etareo.
Sin tratamiento efectivo es un afección inexorablemente
fatal10, 11.
Datos provenientes del estudio de Framingham estiman la
expectativa de vida del paciente con ICC una vez diagnosticado,
en 1,7 años en el varón y 3,2 años en la
mujer14, 13.
Existen múltiples criterios de IC., de todos
ellos los criterios de Framingham son exclusivamente de
índole clínica, siendo útiles para
establecer un diagnóstico de presunción
14,13.
CRITERIOS DE
INSUFICIENCIA CARDÍACA DE FRAMINGHAM
Para el diagnóstico se requieren 2
criterios mayores o 1 mayor y 2 menores si estos no pueden
atribuirse a otra causa
CRITERIOS MAYORES
Disnea paroxística nocturna u
ortopnea
Ingurgitación yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope S3
Presión venosa > 16 cm. H20
Tiempo
circulatorio > 25 seg.
Reflujo hepatoyugular
CRITERIOS MENORES
Edema en tobillos
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital pulmonar
descendida 1/3 del máximo
Taquicardia (frecuencia > 120
lpm)
CRITERIO MAYOR O MENOR
Pérdida de más de
4,5 Kg. de peso tras el tratamiento
Universalmente aceptada, la clasificación
funcional, propuesta por la New York Heart Association en
1964 y modificada en 1973, ofrece una forma simple de describir y
graduar la intensidad de los síntomas del paciente con
insuficiencia cardiaca. No refleja forzosamente la gravedad de la
enfermedad ni la fracción de eyección (FE) de un
paciente dado, pero en grandes series ha probado su utilidad como
indicador pronóstico1, 2,13.
▪ Clase I: existe
enfermedad cardiaca, pero no hay síntomas; ninguna
limitación en la actividad física.
▪ Clase II: leve
limitación de la actividad física, aparecen los
síntomas de disnea y fatiga con actividad
ordinaria.
▪ Clase III:
síntomas con actividad menos que ordinaria, limitan
fuertemente al paciente, aunque esté asintomático
en reposo.
▪ Clase IV:
síntomas en reposo o paciente inhabilitado para una
actividad mínima.
Respecto a la clase
funcional, el grado IV tiene mortalidad mayor de 50% a un
año (hasta 77% en series publicadas). En el grado III
varía entre 10% y 45%, y entre 3% y 25% en el grado II (la
sobreposición de cifras se explica por la variabilidad en
la clasificación funcional).
Una comunicación de la Fuerza de
Tareas sobre Guías Prácticas del American College
of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en
Comité para revisar las Guías del año1995
para la Evaluación y Manejo de la IC, y desarrollado en
colaboración con la International Society for Heart and
Lung Transplantation y endosado por la Heart Failure Society of
America, ha establecido una nueva modalidad de la
clasificación de la IC que toma énfasis en la
evolución y progresión de la enfermedad
2.
A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada
la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su
desarrollo.
B. Pacientes que han desarrollado enfermedad
cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC
pero que nunca han mostrado signos o
síntomas de IC
C. Pacientes que presentan actualmente o han
presentado previamente signos o síntomas de IC asociados
con enfermedad estructural cardiaca subyacente
D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural
avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a
terapia máxima y que requieren intervenciones
especializadas.
Se sabe que existen numerosas condiciones que determinan
una evolución más mala, con menor sobrevida entre
estas tenemos1, 2, 14,15.
Etiología. En términos
generales, la cardiopatía coronaria tiene peor
pronóstico; sin embargo, se debe buscar la presencia de
músculo viable. Las miocardiopatías pueden tener
remisiones, algunas completas, por lo que se deben investigar
elementos inflamatorios mediante biopsia miocárdica,
consumo de
alcohol,
periparto, etc. En las valvulopatías, hoy es posible la
cirugía, aún de alto riesgo, pero con
buenas posibilidades de éxito,
en pacientes con disfunción ventricular grave.
Variables hemodinámicas, funcionales y
neurohumorales. La fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) constituye uno de los
más fuertes predictores. En el estudio de Veteranos I, se
separó a los pacientes bajo o sobre 28% de FE. Las
diferencias de mortalidad fueron de 13% y 22%.
La FE del ventrículo derecho agrega valor
pronóstico sobre una FEVI baja. La hipotensión
sistólica, la elevación de la presión
capilar pulmonar y el gasto cardíaco bajo son
también predictores de mal pronóstico.
Una mejor forma de objetivar lo anterior se logra
con el test de consumo
máximo de O2 miocárdico. Se basa en que éste
es producto del
gasto cardíaco máximo y la diferencia arteriovenosa
máxima de O2. En situación de insuficiencia
cardíaca, la extracción de O2 siempre es
máxima, aparte del grado de deterioro funcional; entonces,
la medición del consumo refleja el gasto
durante el ejercicio. Luego, la medición del umbral
anaeróbico, por medio de los gases
espirados, indica que el aporte de O2 ya es
insuficiente.
La determinación de este punto es una medida fiel
de capacidad y reserva funcional en la IC, una vez que la terapia
máxima está instaurada. Los valores
por debajo de 14ml/kg/min se consideran de muy mal
pronóstico y son indicación de trasplante. Tiene
valor también la caída de los valores, aun
en pacientes poco sintomáticos, que precede la
descompensación clínica.
Por último, respecto a la activación
neurohumoral, lo que ha demostrado utilidad son los niveles
plasmáticos de algunos mediadores, especialmente
noradrenalina, cuando exceden los 900-1200 pg/ml, como indicadores de
mayor mortalidad.1, 2, 11,12.
El tratamiento de esta entidad debe adaptarse al
proceso
fisiopatológico fundamental de cada
sujeto.15
Prevenir y enlentecer el progreso
de la IC.
Aliviar los síntomas y
mejorar capacidad de ejercicio.
Disminuir el número de
ingresos
hospitalarios.
Mejorar la calidad de
vida y aumentar la supervivencia.
Para alcanzar los objetivos
terapéuticos, existen los siguientes recursos:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
▪ Restricción de
líquidos (pacientes con retención de
líquidos, limitar a 1-2 l/día).
▪ Restricción de sal
(2-3 g por día suficiente para controlar IC II y III).
En la IC más avanzada se requerirá tal vez el
limitar la sal a 1g/día.
▪ Control del
peso corporal.
▪ Eliminar hábito de
fumar (contraindicado por ser factor de riesgo de eventos
cardiovasculares).
▪ Evitar medicamentos que
retengan sodio y agua (AINE y
esteroides).
▪ Limitar la ingestión
de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30ml/día de
alcohol).
▪ Hacer ejercicios (caminar,
montar bicicleta, trote ligero, mejora ansiedad, depresión también).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
▪ Inhibidores de la enzima
convertidora angiotensina (IECA).
▪
Diuréticos.
▪ Digoxina.
▪ Vasodilatadores
directos.
▪
Beta-bloqueadores.
▪ Antagonistas del receptor
para la angiotensina.
El tratamiento estándar de la IC es la
asociación de IECA y diuréticos.
Los beta-bloqueadores deben añadirse al
tratamiento estándar en los grados II y III que se
mantengan sintomáticos y estables por al menos un
mes.
La Digoxina es una alternativa para pacientes que
permanecen sintomáticos con tratamiento estándar y
betabloqueadores y deben ser prescritos para IC asociada a
fibrilación auricular.
La Espironolactona se debe utilizar para enfermos con
grado III y IV de IC que no mejoran con el tratamiento de IECA y
diuréticos.
La actividad clínica diaria esta fundamentada en
tres elementos: el juicio diagnóstico, el
pronóstico y el tratamiento. Estas tres actividades
están basadas en estudios de probabilísticas. Tras
el diagnóstico de una enfermedad se precisa conocer el
pronóstico de la misma. La determinación de un
pronóstico es estimar las probabilidades de los diversos
modos de evolución; es predecir la evolución de una
enfermedad en un paciente determinado. El conocimiento del
pronóstico es una variable fundamental ya que en muchos
casos decidirá el tratamiento. Este depende tanto de la
historia natural
de la enfermedad y de su curso clínico
15,16.
La identificación de estos factores es de gran
importancia para la prevención secundaria y
terciaria. Siempre ha sido de interés
del ser humano saber conocer con antelación los
fenómenos que pueden ocurrir, los profetas gozaron de
muchos privilegios cuando el mundo era dominado por la
incertidumbre y las adivinaciones y a medida que el hombre fue
evolucionando buscó mejoras en sus métodos de
predicción y dejo un poco de mirar hacia las
estrellas.
Las ciencias
médicas no son la excepción del fenómeno y
siembre interesó mucho al galeno saber de antemano o
predecir lo que podía suceder con un enfermo, lo cual lo
llenaba de prestigio o ridiculez según acertaba o no en
sus predicciones. La muerte es
considerada, junto al nacimiento, como los acontecimientos
más importantes en el desarrollo
humano y las referencias a ella datan desde los inicios de la
historia de la humanidad 3,4.
Es por ello que se ha dedicado una máxima
atención a todo lo relacionado con la
primera, pues es el fin de lo más preciado para todo ser:
la vida. Así, el hombre
luchó primero por la subsistencia y después, por
una mayor cantidad y calidad de la
misma. La defunción es el cese permanente de las funciones vitales
con posterioridad al nacimiento y la mortalidad es la acción
de la muerte sobre
la población según la comisión estadística de las naciones unidas.
Además se ha definido como un fenómeno
biológico que constituye uno de los componentes
fundamentales y determinantes del tamaño y
composición de una población.
Con el advenimiento de los sistemas predictivos y
pronósticos el fenómeno de la mortalidad
dejó ser un hecho "esperado para estudiar" para
convertirse en un hecho "estudiado para esperar", dicho de otra
forma, la herramienta pronóstica equipó al
médico de los conocimientos necesarios para, de forma
más consecuente, orientarse sobre el riesgo de muerte de
los enfermos.
Aunque continúan siendo imperfectos en algunas
cuestiones, y no deben ser tomados de absolutos a la hora de
tomar decisiones, el juicio clínico y la experiencia
médica deben conducir a los sistemas predictivos. Pese a
estas limitaciones objetivas los sistemas pronósticos, son
por su propio peso, indicativos de mortalidad hospitalaria y
deben tomarse como indicadores de salud.8,
13,16
En la práctica clínica diaria es preciso
tener un conocimiento del pronóstico de un problema
determinado para tomar decisiones respecto a exploraciones
continuadas, ingresos hospitalarios, tratamientos
específicos, que no modificando el pronóstico no
podrían objetivamente ser justificados. Por otra parte se
precisa conocer el curso clínico de la enfermedad para
informar al paciente de su futuro.
Para la estimación del pronóstico la
variable final como elemento de interés para estudio puede
ser: la muerte, la recurrencia del proceso, la invalidez, las
complicaciones, etc15, 16,17.
Faltan, en la actualidad, factores predictivos fiables
de mala evolución con una alta sensibilidad y
especificidad17, 18
Las estrategias para
conocer las enfermedades y sus pronósticos
podrían resumirse en las siguientes posibilidades13,
17,19,20.
1.
EXPERIENCIA PERSONAL:
a.
Consultar a otro compañero de trabajo.
b.
Consultar a un "experto" o especialista en el tema.
2.
HACER UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA.
3.
REALIZACIÓN DE ESTUDIOS:
a.
Revisión de casos.
b.
Estudios de casos y controles
c.
Estudios de cohortes
d.
Ensayos
clínicos.
Es evidente que lograr un conocimiento y un manejo
adecuado de la Insuficiencia Cardiaca en nuestros días, se
ha convertido en un reto y una necesidad para el medico
práctico, no solo ya para los clínicos, sino para
cualquier especialidad, hace ya suficiente tiempo que los
estudios epidemiológicas están alertando de esta
situación con evidencias por
tanto debemos estar preparados para el cambio
demográfico de la sociedad, y
esta revisión solo pretende aportar un pequeño
grano de arena.
1.
Alfaro D Mario. , Hospital Dipreca, Insuficiencia
Cardíaca. Medwave. Año 8, Edición Septiembre 2002.
2. De
la Serna Fernando. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA.
Capítulo 10: Clínica de la IC. (2da. parte)
Actualización 1er. Semestre/2006,
250-292
3.
Díaz Novas. Rev. Cub Med. Gen
Integral.20 n.2 Ciudad de La
Habana. mar.-abr. 2004
4.
Multanosky MP. Historia de la
medicina. La Habana: Academia de Ciencias de Cuba;
1967.p. 78-88.
5.
Drummond JP, Silva E. Medicina
basada en evidencias. Novo paradigma
assitenciale e pedagógico. Sao Paulo: Atheneu;
1999:103-6.
6. Da
Mota Gómez R. Medicina basada en evidencias: principios e
prácticas. Río de Janeiro: Reichmane Afonso;
2001:108-18.
7.
Pita Fernández S, Valdés Cañedo F.
Determinación de factores pronósticos Cad Aten
Primaria 1997; 4:26-29
8.
Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E; Clinical aspects of heart
failure: High-output heart failure; pulmonary edema. In Heart
Disease. Ed. by Eugene Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter
Libby. WB Saunders Co.Philadelphia, 2001.
9.
Parmley W. Pathophysiology of Heart Failure. In Cardiology, Vol
3 Chapter 1. Edited by WW Parmley and K Chatterjee. Lipincott
Raven, Usa, 1997.
10. Poole-Wilson PA: History,
definition, and classification of heart failure. In Heart
Failure, 6 Edition. Ed. by Poole-Wilson, WS Colucci, BM Massie,
K Chatterjee and AJS Coats. Churchil Livingstone Inc., USA,
1997.
11. Raymond RJ, Dehmer GJ,
Theoharides TC, Deliargyris EN: Elevated interleukin-6 levels
in patients with asymptomatic left ventricular systolic
dysfunction. Am Heart J 2001; 141:435:38
12. Dao Q, Krishnaswamy P,
Kazanegra R, et al: Utility of B-type natriuretic peptide in
the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care
setting. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85
13. López Castro J. La
insuficiencia cardíaca: epidemiología y abordaje
diagnóstico .ARCH MED Vol. 1 Nº 1 Articulo Nº
9 AÑO 2005
14. Ho KK, Pinsky JL, Kannel
WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham
study. J Am Coll cardiol 1993;22: 6.
15. Mc Kelme, Robert S., Heart
Failure, American Fam. Physician, Enero 2002, Vol 65, No.1 pp.
99-102.
16. Sackett, D.L., Haynes,
R.B., Guyatt, G.H., Tugwell, P. Epidemiología
clínica. Ciencia
básica para la medicina clínica. 2ª ed.
Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 1994.
17. Formiga F. El paciente con
insuficiencia cardiaca terminal: dificultad en la
identificación y en la toma de decisiones. Rev Mult
Gerontol 2004;14(2):90-96
18. Ruiz M. P. Predictores de
mortalidad por cardiopatía isquémica en un
hospital de Asturias. Emergencias 2006; 18:202-206
19. Álvarez
Cáceres R. El método
científico en las ciencias de la salud. Las bases de
la investigación biomédica. Madrid:
Díaz de Santos; 1996.
20. Stuart J. Pocock, Duolao
Wang, Marc A. Pfeffer, Salim Yusuf, John J.V. McMurray, et al
.Granger CHARM investigators. Predictors of mortality and
morbidity in patients with chronic heart failure. European
Heart Journal 2006, 27: 65?75
Dra. Natascha Mezquia de Pedro*
Dra. Carmen Martha Vázquez
Cruz**
Hospital Universitario Dr. Miguel
Enríquez
Ciudad Habana Cuba Marzo 2007
* Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Master en Urgencias Médicas.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor
Asistente.
** Especialista II Grado en Medicina Interna. Master en
Urgencias Médicas.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor
Auxiliar del Dpto. de Clínicas Hospital Universitario Dr.
Miguel Enríquez.
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